각 신청 유형별 필요한 서류는 아래를 참고하여 주시기 바랍니다.
구분 | 사망일시보상금 및 장례비 | 장애일시보상금 | 진료비 |
제출서류 | -(필수) 피해구제급여신청서 -(필수) 개인정보·수집이용동의서 -(필수) 서약서 -(필수) 진료기록부 -(필수) 의사소견서 -(필수) 사망진단서 -(필수) 가족관계증명서 -(필수) 장례확인서 -(필수) 신청인 신분증 사본 -(필수) 투약내역서 -(선택) 부작용 발생확인서 -(선택) 기타 사망발생의 원인 입증에 필요한 자료 | -(필수) 피해구제급여신청서 -(필수) 개인정보·수집이용동의서 -(필수) 서약서 -(필수) 진료기록부 -(필수) 의사소견서 -(필수) 장애발생 확인용 진단서 -(필수) 신청인 신분증 사본 -(필수) 투약내역서 -(선택) 부작용 발생확인서 -(선택) 기타 장애발생의 원인 입증에 필요한 자료 | -(필수) 피해구제급여신청서 -(필수) 개인정보·수집이용동의서 -(필수) 서약서 -(필수) 진료기록부 -(필수) 의사소견서 -(필수) 신청인 신분증 사본 -(필수) 진료확인서 -(선택) 진료비 영수증 -(선택) 일자별 진료비 상세내역서 -(선택) 투약내역서 -(선택) 부작용 발생확인서 -(선택) 기타 질병발생의 원인 입증에 필요한 자료 |
대리인 신청 | 위임장 위임받는 사람 및 위임하는 사람의 신분증 사본 위임하는 사람의 인감증명서 |
참고 | -투약내역서는 의료기관 또는 약국이 발행한 서류로서 투약내용이 포함된 서류로 갈음 가능 -부작용발생확인서는 피해와 관련하여 어떤 사유로 신청하는지를 작성 -진료비 신청의 경우 진료확인서는 의료기관이 발행한 서류로서 진료내용이 포함된 서류로 갈음 가능 -사망일시보상금의 경우 유족은 배우자, 자녀, 부모, 손자녀, 조부모 및 형제자매 순위로 신청이 가능합니다. * 신청가능한 동순위 유족이 2명이상일 경우 신청서를 각각 작성하여 제출하거나, 대표자 1인에게 위임장을 통해 위임하여야 합니다. |
